הרפורמה שנכנסה לתוקף ב-2023 עושה סדר בכיסוי לניתוחים בישראל, קובעת מה חשוב, מונעת כפל ביטוח, ומבטיחה השוואה אמיתית בין הפוליסות. מה צרכני הביטוח צריכים לדעת?
הרפורמה בביטוח בריאות נכנסה לתוקף ב-1 באוקטובר 2023. בתוקף הנסיבות היא עברה מתחת לרדאר של כולנו, אבל כעת היא חוזרת לראש סדר היום של ענף הביטוח ושל המבוטחים.
ריכזנו לכם את עיקרי המידע בנושא הרפורמה בביטוח בריאות
1. מדוע נדרשה עוד רפורמה בביטוח בריאות?
אכן, תחום ביטוח הבריאות עובר תהפוכות גדולות בעשורים האחרונים, וזה כולל שורה של רפורמות עם שיפורים צרכניים. אבל הסיבה העיקרית לרצף השינויים היא הדרמה הגדולה בתחום הרפואה, שמנפק פתרונות חדשים, טיפולים חדשים ותרופות חדשות. הרגולטור מתאמץ לעמוד בקצב של חידושי הרפואה והשפעותיהם על הביטוח.
הרפורמה החדשה, שכלולה למעשה בחוק ההסדרים, מתמודדת עם כמה בעיות צרכניות מן הגדולות של תחום ביטוח הבריאות.
2. היררכיה של כיסויים – מה הכי חשוב?
הרפורמה קובעת מהם 3 הכיסויים החשובים ביותר בביטוח בריאות פרטי:
- ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו”ל
- השתלות בחו”ל
- תרופות מחוץ לסל
המשמעות היא שצרכני הביטוח לא יוכלו לרכוש כיסויים רפואיים אחרים לפני שיש להם את 3 הכיסויים האלה. במילים אחרות, הכיסויים לקטסטרופות הגדולות (שלא נדע) קודמים לכל השאר – כיסוי אמבולטורי, רפואה משלימה ועוד.
אפילו הכיסוי הפופולארי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל הוא רק ברובד השני של הכיסויים הרפואיים.
3. עושים סדר בכיסוי לניתוחים בישראל
לצרכן הביטוח יש שתי אפשרויות לרכוש כיסוי פרטי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל. אפשרות אחת נקראת 'שקל ראשון' והאפשרות השנייה נקראת 'משלים שב"ן'.
בביטוח מסוג 'שקל ראשון' חברת הביטוח אחראית על מלוא המימון הרפואי – לניתוח או לטיפול תחליפי לניתוח – "מהשקל הראשון". במקרה הצורך המבוטח פונה ישירות לחברת הביטוח.
בביטוח 'משלים שב"ן' חברת הביטוח מכסה רק את החלק שאינו מכוסה במסגרת תוכנית שב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופת החולים. ביטוח 'משלים שב"ן' ניתן לרכישה רק ע"י מי שיש לו תוכנית שב"ן של קופת חולים כלשהי.
היתרון של כיסוי מסוג 'שקל ראשון' הוא בגמישות בנושא בחירת הרופא המטפל, קביעת התור ועוד יתרונות שירות ברגע האמת. היתרון של כיסוי מסוג 'משלים שב"ן' הוא במחיר.
- החל מכניסת הרפורמה לתוקף, ברירת המחדל לכיסוי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח, למי שיש לו שב"ן, היא כיסוי 'משלים שב"ן'. על מנת לרכוש כיסוי 'שקל ראשון' יש לדרוש זאת במיוחד.
- ב-חודש יוני 2024 כל מי שיש לו תוכנית שב"ן וכיסוי 'שקל ראשון' (בפוליסה שהופקה אחרי ינואר 2016) יועבר אוטומטית לכיסוי 'משלים שב"ן, אלא אם הוגשה בקשה מיוחדת להישאר עם כיסוי 'שקל ראשון'.
מי שקיבל החלטה להישאר או לעבור יוכל לשנות את דעתו תוך שנה, עד 31.05.2025. מי שיחזור לכיסוי 'שקל ראשון' לא יאבד רצף ביטוחי אך יידרש לשלם הפרשי פרמיה.
מה כדאי לעשות: לשמור או לעבור?
כיסוי 'משלים שב"ן' הוא כיסוי ראוי, אבל ככלל, כיסוי מסוג 'שקל ראשון' עדיף ברגע האמת. כלומר, מי שיכול לעמוד בפערי המחיר כדאי שירכוש כיסוי 'של ראשון'. כדאי לבדוק כי הפער עשוי להיות קטן ממה שחשבתם. להזכירכם, עבור מבוטחים צעירים, כולל ילדים, פערי המחיר הם מראש פחות גדולים ופחות משמעותיים.
4. מניעת כפל ביטוח
הרפורמה שמה קץ לתופעה הקשה של כפל ביטוח – מבוטחים משלמים פעמיים על אותו כיסוי, כאשר הם יכולים ליהנות ממנו רק פעם אחת.
הרפורמה אוסרת על מכירת ביטוח לצרכן אשר כבר יש לו כיסוי זהה או דומה. החפיפה המירבית המותרים היא של 10% בלבד.
5. פוליסות אחידות
הרפורמה החדשה בביטוח בריאות ממשיכה את המגמה של פוליסות אחידות, המאפשרות לצרכן השוואה אמיתית בין הפוליסות – כיסויים מול מחיר.
פוליסות אחידות תקפות היום בתחומי ביטוח רכב, ביטוח דירה, ביטוח נסיעות לחו"ל וכעת גם בביטוח בריאות.
6. הטבות ל-10 שנים לפחות
כחלק ממטרת הרפורמה להבטיח השוואה אמיתית ואיכותית, נקבע כי חברות הביטוח יוכלו להציע לצרכני הביטוח רק הטבות ארוכות טווח, ל-10 שנים לפחות. המטרה של חידוש זה היא למנוע הטבות קצרות טווח שיוצרות אשליה של מחיר משופר.
***
הרפורמה בביטוח בריאות 2023 היא מהלך חשוב להגנה על צרכני הביטוח. אנחנו כאן לשירותכם למידע ולייעוץ.
